jueves, 28 de noviembre de 2013

Dolor en el anciano

Por: Prof.: Dra. Adela B. Kohan
Med. Anestesióloga
Geriatra
Clínica
EPIDEMIOLOGIA

En Estados Unidos según el Department of Health and Human Services, para el año 2030 habrá aproximadamente 65 millones de ancianos.

El Public Health Services National Nursing Home Survey informa que un 37% de los pacientes residentes en hospicios recibió analgésicos durante su estancia, otros autores como Ferrel y Roy señalan el consumo de este entre 71-83% respectivamente.

En países europeos, asociados como el SWEOLD (The Swedish Panel Study of Living Conditions of the Oldest Old) publicó en 1992,en una muestra de 1936 personas nacidas entre 1892 y 1915 que 8% de la población tenía mas de 74 años y 2% más de 85. Apoyado en esta metodología, Brattberg estudió a 537 ancianos, comunicando que 72.8% tenía algún tipo de dolor, la mayoría de origen músculo esquelético.

RAZONES POR LAS QUE EL DOLOR EN LOS ANCIANOS ES MAL ENTENDIDO

Los cambios fisiológicos, psicológicos, socioeconómicos y culturales relacionados con el envejecimiento hacen que el anciano informe de manera diferente el dolor en relación con los individuos jóvenes.

En un intento de no causar molestias innecesarias, o por el temor a la separación o internamiento, con frecuencia minimizan la intensidad o características del síntoma (tornándose reservados, estoicos o ambas cosas).


 Las edades avanzadas se acompañan de confusión, demencia o cambios en la circulación cerebral, resulta difícil al paciente, la familia o al clínico precisar la intensidad y cualidades del dolor.

Las  limitaciones visuales,auditivas, motoras, cognoscitivas o de comunicación, los métodos de evaluación y medición del dolor con las escalas analógicas (verbales o visuales) son poco aplicables y mal comprendidas



 De igual modo deben considerarse las diferencias entre pacientes indigentes, de instituciones de salud, de sectores de la población económicamente favorecidos o de enfermos tratados en sitios especializados en el cuidado de pacientes geriátricos.

La creencia difundida entre los clínicos de que en el envejecimiento hay un incremento de los umbrales para el dolor, lo que resulta frecuentemente un mito.



A partir de los 65 años de edad, se favorece las condiciones para que los pacientes presenten síndromes dolorosos diversos,.

El alivio del dolor es la mejor forma de ofrecer ayuda al paciente de tercera edad, propiciando una existencia más larga, calidad de vida y el mayor disfrute posible.

En la mayor parte de los casos, el dolor puede tornarse difícil de tratar para el clínico e intolerable para el paciente, lo cual obliga al tratamiento sintomático del dolor antes que la supresión definitiva de la causa.

Es indispensable tratar las reacciones psicoafectivas del dolor como la ansiedad, la depresión o los estados mixtos de ansiedad – depresión.


La respuesta adaptativa del portador de un síndrome doloroso requiere un equilibrio entre asumir las limitaciones en la autonomía que impone la presencia del dolor y la necesidad de reducir al mínimo la dependencia que adquiere con su entorno.
EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO SOBRE EL DOLOR

Este aspecto debe considerarse en dos sentidos: uno es la forma en que el envejecimiento afecta la percepción del dolor, y el otro, la forma en que el dolor afecta la homeostasis del anciano.
Algunos estudios han encontrado un retraso en la conducción del impulso doloroso desde el área que lo origina hasta los centros corticales y subcorticales; otros estudios no han encontrado diferencias entre jóvenes y ancianos, y otros, incluso consideran que el umbral del dolor disminuye con el paso de los años. La dificultad que se encuentra en la interpretación de estos resultados es el problema para cuantificar la influencia personal, cultural y familiar en la experiencia del dolor.

Independientemente del mecanismo implicado, los ancianos tienen una respuesta menos intensa y  más lenta al dolor que sus contrapartes más jóvenes.
En los ancianos hay problemas para la discriminación y algunas veces para la localización del dolor; esto  tiene importantes implicaciones clínicas, pues condiciona expresiones inusuales en una gran variedad de patologías.

Hay que tomar en cuenta la manera en que el dolor puede afectar la homeostasis del anciano.  El mayor cambio en el organismo es la disminución de la capacidad de reserva de todos los sistemas, la que es utilizada en situaciones de alta demanda y estrés.
El dolor especialmente el crónico, impone al organismo un estado sostenido de gran demanda, y puede descompensar delicados equilibrios en sistemas previamente dañados y posiblemente no relacionados con el evento  inicial del dolor. Algunos aspectos de tipo cultural y social se han asociado a la percepción del dolor.

No se debe olvidar que la respuesta a la experiencia dolorosa es heterogénea y que principalmente en el anciano, sobrepasa los limites individuales y puede producir un impacto negativo en las otras personas de su medio, creando en ocasiones problemas a la familia al alterar su ambiente emocional y eventualmente, incidir en su situación económica.
EL DOLOR EN EL DIAGNOSTICO CLINICO GERIATRICO
Posibles efectos de la edad sobre el dolor (adaptada de Harkins y Scott)

Los ancianos tienen la misma o mayor susceptibilidad de padecer procesos agudos que el resto de la población, en ellos son más prevalentes los problemas crónicos de salud, principalmente enfermedades cardiovasculares, músculo-esqueléticas, cáncer y diabetes.
Sufren de varias formas de artritis, osteoporosis, neuralgia del trigémino, neuralgia post-herpética, angina y lesiones derivadas de caídas y fracturas.
Cefalea
Causas de cefalea en el anciano:
Cefalea por tensión emocional
Cefaleas vasculares ( migraña,arteritis de células gigantes, hipertensión, malformaciones arteriovenosas, aneurismas)
Irritación meníngea (meningitis, hemorragia subaracnoidea)
Aumento de la presión intracraneal ( neoplasias, abscesos, hidrocefalia, hematoma subdural)

Vasodilatación metabólica (enfermedad febril, retención de CO2, anemia, hipoxia, uremia)
Drogas y toxinas (vasodilatadores, antiinflamatorios no esteroideos, dipiridamol, CO)
Otra causas ( dolor por tos, post-punción lumbar,enfermedad de Paget)
Dolor referido (problemas oculares, dentales, de senos paranasales, de  columna cervical, de la articulación temporomandibular, del oído)

Causas de dolor facial en el anciano:
Herpes Zoster
Neuralgia post-herpética
Neuralgia del trigémino
Neuralgia glosofaríngea
Neuralgia facial atípica
Cefalea en racimos o acúmulos
Dolor referido
cáncer
Dolor Torácico
Causas de dolor torácico en el anciano:
Dolor cardíaco (isquemia del miocardio e infarto, pericarditis, prolapso de la válvula  mitral)
Enfermedad aórtica( disección aguda, aneurisma toráxico)
Embolismo pulmonar (asociado a trombosis venosa  profunda o a fibrilación auricular)
Enfermedad esofágica (esofagitis, espasmos esofágico, acalasia, carcinoma)


Lesiones mediastinales (mediastinitis, tumores)
Trastornos músculos-esqueléticos (artritis, miositis, osteocondritis)
Síndrome manubrioesternal y xifodeo
Problemas abdominales (colecistitis, pancreatitis, úlcera péptica)
Causas psicógenas estados de ansiedad


Causas de dolor torácico lateral en ancianos
Herpes zoster
Espondilitis cervical
Ostecondritis
Trauma
Problemas de pulmón y pleura
Neumotórax espontáneo
 * es de cardinal importancia una meticulosa historia clínica.
Dolor Abdominal
Causas de dolor abdominal agudo en ancianos
Distensión visceral (retención urinaria, obstrucción intestinal, obstrucción ureteral)
Sepsis intraabmominal (colecistitis aguda, apendicitis aguda, pancreatitis aguda)
Enfermedad vascular (disección aórtica, oclusión vascular)
Misceláneos(trastornos extraabominales, diabetes mellitus, insuficiencia adrenal, hemorragia retroperitoneal)

Causas de dolor abdominal crónico en los ancianos:
Trastornos del tracto gastrointestinal superior (úlcera péptica, colecistitis crónica, calculosa, pancreatitis crónica)
Isquemia mesentérica
Trastornos del tracto gastrointestinal bajo (diverticulitis, síndrome del intestino irritable)
Trastornos neuromusculares (neuralgia post-herpética, irritación de raíces nerviosas y nervios periféricos)
Cifosis
Misceláneos (hipercalcemia, enfermedad de Addison)
Dolor Músculo-Esquelético
Causas articulares de dolor en el anciano
Osteoartritis
Enfermedad reumatoide
Gota y pseudogota
Espondiloartritis seronegativa
Artritis infecciosa
Hemartrosis
Osteortropatía hipertrófica pulmonar(asociada a cáncer de pulmón)

Causas no articulares de dolor músculo-esquelético en el anciano
Polimialgia reumática
Fibromialgia
Enfermedad de Paget
Osteoporosis
Osteomalasia
Cáncer
Lesión ligamentosa
bursitis

Primer paso obtención de una historia detallada. Investigar antecedentes de trauma y antecedentes familiares, obtener información sobre uso de medicamentos que pueden trastornar el metabolismo de las purinas y producir hiperuricemia.
Existen condiciones no reumáticas que se pueden presentar con dolor muscular: Parkinson y mixedema
El examen articular debe ser cuidadoso, con una valoración clínica completa.
Tratamiento Farmacológico del dolor
Dolor Leve
AINES
Dolor moderado:
a) Dextropropifeno
    Comprimidos 98 mg hasta 3 por dia.
b) Codeína
    60 MG cada 4 horas.
c) Tramadol
    50 a 100 MG. Cada 12, 8 y 4 horas.
    **ojo** Sind. Serotoningerico asociado a IRRS
d) Hidrocodona
    5 a 10 MG. Cada 4 horas.
e) Metadona
    Agregar siempre laxantes 
Dolor Severo
Aine mas:
Morfina: 2,5 MG cada 4 horas
Hidromorfona: 10 veces mas potente que la morfina.
Fentanilo: 100 veces mas potentes que la morfina.
Si se usa por disnea o dolor no produce depresión respiratoria ni dependencia.
Siempre asociados a laxantes y antieméticos.
No utilizarlos juntos.
        
Morfina
Es conveniente que sea administrada vía oral, pero también puede ser:
IM
EV
Sublingual
Rectal
Subcutánea
Intrarectal

Dolor Neuropático
AINES + Anticonvulsivantes

Nocicepcion Fisiopatologica
Transducción
Transmisión
Condulacion
Percepción
Mediadores Inflamatorios
Sust P. – Serotonina – Histamina – Bradicinina – Iones H – Iones K – PG – Leucotrienos – Radicales libres
Resumen de Nocicepcion
Estimulo
Receptor
Transducción
Transmisión
Modulación
Percepción
Expresión
Evaluación
Dolor Crónico
Con estimulo persistente, se producen cambios en el S.N.C. y no solo se inhibe sino que aumenta la percepción.
Sin función biológica adecuada.
Mecanismos neuroquímicos y cambios estructurales en S.N.C. y S.N.P.
Fibromialgia
0.5 % - 4 % Población
Asociado a trastornos psiquiátricos.
2007 – Pregabalina.


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